Aanmeldformulier

Je hebt de weg naar het aanmeldformulier gevonden. Mocht er een vraag tussen staan die je niet schriftelijk wil beantwoorden of die niet van toepassing is op jouw situatie, zet dan een - (middenstreep) in het antwoord. Zo kun je het formulier toch versturen en komen we later mondeling op de vraag terug. Het kan zijn dat je het antwoord op een vraag niet weet, geef dit gerust aan met 'weet ik niet'! Als je vragen hebt voorafgaand aan je aanmelding stuur mij dan een email info@praktijkfloor.nl. Wil je jezelf of je kind aanmelden vul dan hieronder de gegevens stap voor stap in. Na het invullen ontvang je een bevestigingsemail (deze komt vaak in de spam) en neem ik spoedig contact met je op!
Wie wil je graag aanmelden voor Praktijk Floor?
- Ik wil mijn kind aanmelden
- Ik wil mezelf aanmelden
Wat is je naam?*
Voornaam Achternaam
- E-mailadres*
- Telefoonnummer*
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
- Mobielnummer*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Naam kind*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Naam tweede ouder/verzorger
Voornaam Achternaam
- Burgerlijke staat*
- Beroep*
- Beroep tweede ouder/verzorger
- Beroep*
Gezinssituatie*
De hulpvraag
Waar zou(den) je/ jullie graag hulp bij willen?*
Sinds wanneer bestaat deze klacht / dit gedrag?*
Zijn daar al hulpverleners voor geraadpleegd?
Is er een diagnose gesteld?*
Het kind
Geef een korte omschrijving van het gedrag van je/jullie kind, uitgaande van de hulpvraag.*
Wat verbetert en wat verslechtert dit gedrag?*
Geef een korte omschrijving van de levensloop van je/jullie kind in het kader van de hulpvraag.*
- de zwangerschap - de geboorte - de ontwikkeling als baby, peuter, kleuter, kind, etc.
Zijn er gebeurtenissen die van invloed kunnen zijn geweest op deze ontwikkeling?*
Ouders/ verzorgers
Hoe zijn jullie tot nu toe met de situatie omgegaan?*
Waar lopen jullie als ouders tegenaan?*
- waar moeder? - waar vader?
Gezin
Geef een omschrijving van de gezinssamenstelling*
Hoe is de relatie tussen de gezinsleden onderling?*
School
- Naam school*
- Welke groep*
Hoe functioneert het kind in de klas?*
Hoe is de relatie met de leerkracht?*
Heeft het kind vriendjes/vriendinnetjes op school?*
Kennismaking
Kom je op eigen initiatief of ben je doorverwezen?*
- Ik kom op eigen initiatief
- Ik ben doorverwezen
Door wie ben je doorverwezen?*
Waarom nu?*
Hulpvraag
Wat is het probleem of de klacht die tot de hulpvraag hebben geleid?*
Waarom kunstzinnige therapie?*
Wat verwacht je van de therapie?*
Welke doelen wil je bereiken?*
Ben je op dit moment onder begeleiding van andere therapeut of arts?*
- Ja
- Nee
Bij welke therapeut of arts volg je begeleiding en wat is de naam van je behandelaar?*
Verleden
Wat heb je eventueel al gedaan om de problematiek op te lossen?*
Ziektegeschiedenis*
Medicatiegebruik*
Traumatische ervaringen*
Heden
Wat zijn de dagelijkse bezigheden?*
Op het gebied van: Werk, Studie, Hobby’s/interesses, Gezin, Sociale contacten
Waar liggen de problemen/knelpunten?*
Wat gaat wel goed/ waar ben je tevreden over?*
Kern van het verhaal
En een eventueel geformuleerde hulpvraag*
(Deze kunnen we ook na de eerste sessie samen formuleren)
Tot slot
Zijn er nog andere dingen waar ik rekening mee kan houden of die je aan mij kwijt wilt via deze weg?
Hoe ben je met de praktijk in contact gekomen?
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid en de algemene voorwaarden
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmeldformulier

De hulpvraag

Het kind

Ouders/ verzorgers

Gezin

School

Kennismaking

Hulpvraag

Verleden

Heden

Kern van het verhaal

Tot slot